Załącznik Nr 2 do SIWZ
Formularz Oferty

…………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	
Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	
………………………………………………	
Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?  	 – TAK	 – NIE	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA
dla 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej
ul. Grzybowska 80/82, 00-844 Warszawa 

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „Zakup fabrycznie nowej łodzi inspekcyjno-pomiarowej wraz z wyposażeniem techniczno-eksploatacyjnym i przyczepą podłodziową” składamy niniejszą ofertę oświadczając, że:
1.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę brutto:

L.p.	Marka, model i wersja łodzi/przyczepy podłodziowej	Cena netto 
	Stawka podatku VAT
w %	Wartość brutto 
w złotych
(kol. 3 x kol. 4)	
Kol. 1	Kol.2	Kol. 3	Kol. 4	Kol. 5	
1.		Łódź inspekcyjno-pomiarowa wraz 
z wyposażeniem techniczno-eksploatacyjnym: ……………………………..				
2.		Przyczepa podłodziowa: ………………………………..
				
                                                                                                        RAZEM:		

2.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty.
3.	Zamówienie zrealizujemy, na zasadach określonych we Wzorze umowy.
4.	Oferujemy dostawę w terminie: … dni od zawarcia umowy. (wypełnia Wykonawca, nie dopuszcza się wskazania terminu dłuższego niż 14 dni od dnia zawarcia umowy, termin stanowi kryterium oceny ofert).
Uwaga:
W przypadku, gdy Wykonawca nie wskaże terminu dostawy, Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca zadeklarował termin dostawy 14 dni i tym samym w tym kryterium oceny ofert, ofercie zostanie przyznanych 0 punktów.
5.	Oferujemy następującą łódź inspekcyjno-pomiarową wraz z wyposażeniem techniczno-eksploatacyjnym i przyczepą podłodziową:

Lp.	Specyfikacja łodzi inspekcyjno-pomiarowej wraz z wyposażeniem 
techniczno-eksploatacyjnym 
i przyczepą podłodziową	Deklaracja Wykonawcy*	

Łódź inspekcyjno-pomiarowa
	
Dane ogólne	Marka: ……………………..
Model: ……………………..
Wersja wyposażenia: ………………	

1	
Produkt fabrycznie nowy. Rok produkcji: nie wcześniej niż 2018 r.
	TAK / NIE	

2	
Długość całkowita – nie mniejsza niż 
7,80 m i nie większa niż 9,00 m
	……………….. m	

3	
Szerokość całkowita – nie mniejsza niż 
2,50 m i nie większa niż 3,00 m
	………………… m	

4	
Wysokość do najwyższej nierozbieralnej części – nie większa niż 3,50 m
	………………… m	

5	
Liczba osób – nie mniej niż 7 osób
	
TAK / NIE	

6	
Maksymalne zanurzenie bez silnika – do 
0,65 m 
	
………………… m	

7	
Rejon pływania: 2, 3 i 4
	TAK / NIE	

8	

Kolorystyka statku: biel lub odcień zbliżony, jednakowy dla pokładu i nadbudówki
	
kolorystyka statku: ………………………

kolorystyka pokładu: ………………….…

kolorystyka nadbudówki: …………………

9	
Silnik zaburtowy o mocy nie mniejszej niż 
200 KM i nie większej niż 300 KM
	……………………… KM	
10	Poziom hałasu zgodny z wymaganiami określonymi w odpowiednich przepisach Rzeczypospolitej Polskiej	TAK / NIE	
Kadłub i pokład	

11	
Statek jednokadłubowy (nie prototyp)
	
TAK / NIE	

12	
Kadłub i nadbudówka wykonane w 100% 
z laminatu  
	
TAK / NIE	

13	
Pokład pokryty powłoką antypoślizgową, syntetyczną 
	
TAK / NIE	

14	
Polery cumownicze na dziobie, śródokręciu 
i rufie ze stali nierdzewnej
	
	TAK / NIE	

15	
Relingi i kosz dziobowy ze stali nierdzewnej
	
TAK / NIE	

16	
Maszt ze stali nierdzewnej lub aluminium na sterówce w rejonie pawęży
	
Maszt wykonany z ……………………… na sterówce w rejonie pawęży	

17	
Flagsztok na sterówce ze stali nierdzewnej lub aluminium 
	
Flagsztok na sterówce wykonany 
z ………………………………………	

18	
Podwodna część kadłuba zabezpieczona powłoką antyporostową
	
TAK / NIE
	
19	Grubość poszycia (laminatu) nie mniejsza niż:
a)	Dno 8,0 mm
b)	Burt 7,0 mm
c)	Stępki 16,0 mm	Grubość poszycia (laminatu):
a)	Dno …………….. mm
b)	Burt …………….. mm
c)	Stępki …………….mm

20	
Nadbudówka (sterówka) umiejscowiona na śródokręciu
	
TAK / NIE
	
21	Światła nawigacyjne zgodnie z obowiązującymi przepisami, tj. z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury w sprawie przepisów żeglugowych na śródlądowych drogach wodnych z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. 2003 r. Nr 212, poz. 2072)

TAK / NIE
	
22	W części rufowej:
a)	na otwartym pokładzie dwie otwierane bakisty boczne i tylne z opcjonalnym tapicerowanym wykończeniem do siedzenia, 
b)	stolik do pracy na zewnątrz
c)	oświetlenie pokładu rufowego	

TAK / NIE
	
Sterówka	

23	
Drzwi wejściowe przesuwne od strony rufy przeszklone i zamykane na klucz
	
TAK / NIE

24	
Okna i drzwi sterówki zapewniające odpowiednią widoczność, umożliwiającą obserwację otoczenia przez sterującego łodzią w każdym kierunku

TAK / NIE

25	
Przesuwny dach panoramiczny
	
TAK / NIE

26	
Wycieraczki przedniej szyby – min. 2 szt.
	
TAK / NIE

27	
Przednia szyba wyposażona w nawiewy zapobiegające parowaniu – min. 2 szt.
	
TAK / NIE

28	
Pulpit ze wskaźnikami umożliwiającymi odczyt parametrów pracy silnika, trym silnika wraz 
z konsolą urządzeń
	
TAK / NIE

29	
Radio z głośnikami
	
TAK / NIE

30	
Stanowisko sterowania po prawej stronie

TAK / NIE

31	
Okna boczne przesuwne (otwierane)
	
TAK / NIE

32	
Oświetlenie 
	
TAK / NIE

33	
Min. 2 szt. gniazda na 12V	
TAK / NIE

34	
Min. 2 szt. gniazd USB
	
TAK / NIE

35	
Fotel sternika z możliwością regulacji
	
TAK / NIE

36	
Jedno miejsce do siedzenia z pulpitem do pracy po przeciwnej burcie
	
TAK / NIE

37	
W sterówce stanowiska siedzące dla 
min. 3 osób ze stolikiem
	
TAK / NIE

38	
Tapicerka mebli (fotele itp.) w sterówce 
z materiału syntetycznego
	
TAK / NIE

39	
Zasłony szyb bocznych i drzwi z materiału syntetycznego
	
TAK / NIE

40	
Szafki (schowki) zamykane, w ilości 
min. szt. 2 – ich umiejscowienie musi być jak najbardziej ergonomiczne, nieprzeszkadzające użytkownikom 

TAK / NIE

41	
Zlewozmywak z baterią i podgrzewaniem wody
	
TAK / NIE

42	
Wentylator sterówki z zasilaniem solarnym
	
TAK / NIE

43	
Podłoga sterówki pokryta powłoką antypoślizgową syntetyczną
	
TAK / NIE
	
Kabina	

44	
Wentylator kabiny z zasilaniem solarnym
	
TAK / NIE

45	
Miejsce do spania dla co najmniej dwóch osób

TAK / NIE

46	
Oświetlenie punktowe	
TAK / NIE

	
Wydzielony blok sanitarny	

47	
Zbiornik wody czystej co najmniej 70 l 
z certyfikatem dopuszczającym do kontaktu 
z żywnością

TAK / NIE

48	
WC w osobnym pomieszczeniu (kabinie)
	
TAK / NIE

49	
Zbiornik ściekowy certyfikowany wyposażony w pompę elektryczną (instalację oddawania ścieków na ląd)

TAK / NIE

50	
Wentylator pomieszczenia WC z zasilaniem solarnym
	
TAK / NIE
	
Wyposażenie specjalistyczne	

51	
Echosonda z aktualnymi mapami nautycznymi dróg wodnych w Polsce, wyświetlaczem co najmniej 9’’, wyposażona w odbiornik GPS, 
z interfejsem dotykowym.

TAK / NIE

52	
Przetwornik dający efekt boczno-sonarowy umożliwiający odwzorowywanie struktur dna w technologii 3D 
	
TAK / NIE

53	
Przetwornik umożliwiający odwzorowanie ukształtowania dna przed  łodzią
	
TAK / NIE

54	
Echosonda musi posiadać możliwość komunikacji bezprzewodowej z innymi urządzeniami takimi jak tablet lub laptop, jak również zapisu uzyskanych danych na karcie pamięci lub nośniku typu USB

TAK / NIE

55	
Oprogramowanie umożliwiające odtwarzanie danych na komputerze typu PC
	
TAK / NIE

56	
Radio VFH

	
TAK / NIE
	
57	Belka sygnalizacyjna ostrzegawcza typu LED zgodna z obowiązującymi przepisami, 
tj. Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury 
w sprawie przepisów żeglugowych na śródlądowych drogach wodnych z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 212, 
poz. 2072)

TAK / NIE
	
Wyposażenie ogólne	

58	
Ster strumieniowy w części dziobowej kadłuba
	
TAK / NIE

59	
Automatyczny trym silnika
	
TAK / NIE

60	
Trym klapy
	
TAK / NIE

61	
Zbiornik paliwowy min. 200 l
	
…………….. l	

62	
Pompa zęzowa ręczna
	
TAK / NIE

63	
Pompa zęzowa automatyczna
	
TAK / NIE

64	
Instalacja elektryczna 12V
	
TAK / NIE

65	
Min. 2 szt. akumulatorów wraz z przyłączem portowym
	
TAK / NIE

66	
Niezależne spalinowe ogrzewanie postojowe
	
TAK / NIE

67	
Pagaje/wiosła – 2 szt.
	
TAK / NIE

68	
Kamizelki ratunkowe pneumatyczne automatyczne (min. 8 szt.)
	
TAK / NIE

69	
Koło ratunkowe z rzutką
	
TAK / NIE

70	
Wyposażona apteczka pierwszej pomocy
	
TAK / NIE

71	
Odbijacze wraz z koszami ze stali nierdzewnej montowane na relingach – 4 szt. 
	
TAK / NIE

72	
Lornetka 7x50 wodoszczelna, pływająca	
TAK / NIE

73	
Latarka wodoszczelna
	
TAK / NIE

74	
Toporek strażacki wraz z rękawicami ognioochronnymi
	
TAK / NIE

75	
Gaśnice 2kg – 3 szt. z uchwytami zapobiegającymi przemieszczeniu się ich 
i oznakowaniem 
	
TAK / NIE

76	
Plandeka na łódź na postój zimowy
	
TAK / NIE

77	
Bimini kokpitu
	
TAK / NIE

78	
Bosak ratowniczy szt. 1
	
TAK / NIE

79	
Kotwica min. 6 kg wraz z liną lub łańcuchem kotwicznym i elektryczną windą kotwiczną
	
TAK / NIE

80	
Reflektor (szperacz) sterowany ręcznie z kabiny
	
TAK / NIE

81	
Oświetlenie kokpitu
	
TAK / NIE

82	
Drabinka do zejścia do wody, przymocowana 
w części rufowej
	
TAK / NIE

83	
Przystawka pawężowa pod silnik główny 
	
TAK / NIE

84	
Komplet oznakowania wizualnego (nazwa, logo PGW WP oraz komplet napisów związanych 
z eksploatacją oraz potrzebnych do odbioru PIP i Państwowej Inspekcji Sanitarnej)

TAK / NIE
	
Przyczepa podłodziowa dwuosiowa dedykowana do łodzi	

85	
Nośność przyczepy dostosowana do przewożenia przedmiotowego statku inspekcyjnego	

TAK / NIE

86	
Przyczepa - fabrycznie nowa	
TAK / NIE

87	
Rok produkcji – nie starsza niż 2018 rok
	
……………… rok	

88	
Oświetlenie – preferowane typu LED zgodne 
z przepisami o ruchu drogowym obowiązującym w RP

TAK / NIE

89	
Wyciągarka – odpowiednia do masy łodzi
	
TAK / NIE

90	
Kółko podporowe – regulowane
	
TAK / NIE

91	
Koło zapasowe – min. 1 szt.
	
TAK / NIE

92	
Liczba osi – dwie osie hamowane
	
TAK / NIE

93	
Rolki slipowe  - ilość i konfiguracja rolek dostosowana do typu łodzi

TAK / NIE
	
Wyposażenie dodatkowe	

94	
Lodówka zabudowana o pojemności nie mniejszej niż 40 l umieszczona ergonomicznie nie utrudniająca komfortu poruszania się użytkowników w sterówce łodzi 

TAK / NIE

95	
Kuchenka gazowa dwupalnikowa zabudowana umieszczona ergonomicznie nie utrudniająca komfortu poruszania się użytkowników 
w sterówce łodzi 

TAK / NIE

96	
Umywalka z baterią, lustro, prysznic w pomieszczeniu WC
	
TAK / NIE

97	
Dodatkowa (zapasowa) śruba napędowa – nierdzewna 
	
TAK / NIE
	
Pozostałe wymagania	

98	
Gwarancja jakości i rękojmia min. 36 miesięcy (liczona od daty podpisania przez obie strony ostatecznego protokołu odbioru bez uwag)
	
…………… miesiące	

99	
Czas przystąpienia serwisu do usunięcia awarii: maksymalnie 3 dni

…………….. dni	

100	
Próby na wodzie, szkolenie w zakresie obsługi, ustalone w terminie i miejscu z Zamawiającym
 	
TAK / NIE

101	
Serwisy techniczne i okresowe w trakcie obowiązywania okresu gwarancji 
	
TAK / NIE

102	
Instrukcja w języku polskim w formie pisemnej 
	
TAK / NIE

103	
Jednostka musi być zbudowana pod nadzorem instytucji klasyfikacyjnej 	
TAK / NIE
	
104	
Certyfikat CE, deklaracja zgodności, karty gwarancyjne, instrukcje obsługi, opis techniczny, atesty oraz dokument klasyfikacyjny umożliwiający otrzymanie uproszczonego świadectwa zdolności żeglugowej najpóźniej przy dostawie

	TAK / NIE

* - Skreślić odpowiednie lub podać właściwą wartość.
6.	Wybór niniejszej oferty:
	NIE prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług;
3	prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami 
o podatku od towarów i usług i wskazujemy poniżej nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku:
lp.	Nazwa (rodzaj)	Wartość bez kwoty podatku	
1.			
…			
7.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
4	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców
Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			
…			
8.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
9.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
10.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z pkt 1.4 SIWZ „Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych”.
11.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem 
w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 
[W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do 
art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa – usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie].

…………………………………………….
(miejscowość i data)	
.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania: 
wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.